一、引言

婴幼儿的健康发展既关乎个人未来的人力资本水平，也关乎一国经济社会的持续发展。随着我国经济社会的快速发展，我国儿童的生存质量和健康水平得到了显著改善。据2016年国家统计局发布的报告显示，我国婴儿死亡率为8.1‰，5岁以下儿童死亡率为10.7‰，相比2010年分别下降了5个和5.7个千分点；儿童生长迟缓率较1990年下降了70%，达到9.9%。从我国儿童健康水平来看，2016年新生儿低出生体重率仅为2.73%，均已实现中国儿童发展纲要目标(国家统计局，2016)。

然而，在婴幼儿的营养健康方面仍然存在着显著的城乡差异(王启现等，2007;赵丽云等，2006;周岚等，2014)，农村地区尤其是农村贫困地区的婴幼儿营养不良仍然普遍存在。贫血状况是反映婴幼儿营养情况的重要指标。贫血的产生受多种因素影响，包括营养不良、传染性疾病和遗传因素。其中，铁缺乏是贫血的主要成因(Balarajan et al., 2011; Black et al., 2013)。在我国，缺铁性贫血(Iron Deficiency Anemia, IDA)占儿童贫血的90%(林良明等，2003)。婴幼儿在6月龄以后，身体所需铁元素主要从辅食中获得, 如果不能及时、正确地补充铁元素，缺铁性贫血等营养问题就很容易发生。研究证实，婴幼儿早期的缺铁性贫血与儿童短期的认知能力、社会情感发展迟缓有显著的相关性，而且会对儿童的学业表现和行为甚至成年后的工作能力产生更长期的负面的影响(候秀青，王爱娟，2015;郭鑫等，2014;崔珍珍等，2016; Luo et al., 2017; Li et al., 2017)。因此，及时改善婴幼儿贫血状况对个人及社会的发展都十分重要。

但从全国范围来看，6-12月龄的婴儿贫血率平均为28.2%(余孔贵，梅启雯，2014;黄中炎等，2015;陈秀，许立伦，2014)。而在一些农村贫困地区，同样月龄的婴儿贫血率高达54.3%(孙率等，2015; Luo et al., 2014)。也就是说，每两个孩子中，就有一个存在贫血问题，这一比率约为全国平均水平(28.2%)的2倍。

虽然目前已经有一些研究关注了农村婴幼儿缺铁性贫血的发生情况，但现有研究仍有一些不足。一是从研究区域来看，关注农村贫困地区的研究仍相对较少，而农村贫困地区可能是婴幼儿营养问题高发、更值得关注的区域(周旭等，2017;孙率等，2015;马乐欣等，2010)；二是从抽样方法来看，多数采用的是就近抽样而非真正的随机抽样，例如利用县级妇幼保健院进行抽样，这可能排除偏远、不会选择县级医院分娩的群体(钟日英等，2012;郑建梅，杨道科，2009;张瑞萍，2012;李文芳，2016)；三是多利用截面数据进行分析，而鲜有追踪的对比数据，这不利于总结可能的变动趋势(马乐欣等，2010;常素英等，2007)。因此，有必要针对我国农村贫困地区，采用大规模随机抽样样本和长期跟踪数据的方法，对婴幼儿贫血状况及其影响因素进行分析。

此外，婴幼儿缺铁性贫血问题的成因，可能与婴幼儿本身的特征有关，例如月龄、是否早产等；也可能与照养人的特征或家庭、社会环境有关，例如父母的受教育程度、家庭收入等；还可能与养育的喂养行为有关，例如辅食添加时间、添加种类、母乳喂养情况等(WHO, 2001; Luo et al., 2017;常素英等，2007)。但对于农村贫困地区的婴幼儿来说，哪些因素在发挥作用？哪些因素相对更为重要？是照养人喂养行为更为重要，还是外在的经济条件更为重要？目前的研究仅对少数几个影响因素进行了相关关系分析，仍有待完善。只有理清可能的影响因素，才能提出有针对性的解决办法。

基于此，本文将利用随机抽样产生的大规模调研数据，系统性地分析我国农村地区婴幼儿缺铁性贫血问题现状，包括时间变化趋势、不同特征的婴幼儿的贫血状况、早期贫血可能产生的影响等几个方面，然后通过多元回归方法对农村贫困地区婴幼儿贫血可能的影响因素进行分析，并在此基础上探讨可能的政策建议。

二、研究方法及数据说明 (一) 样本选择及数据来源

本研究使用的数据来自陕西师范大学教育实验经济研究所、中国科学院农业政策研究中心和北京大学现代农学院团队的两次调研项目，两次调研均位于S省的三个地级市。该省是中国西部相对贫穷的省份之一，2013年(项目第一次调研时)人均收入为6503元，在全国31个省份中排名中下(中华人民共和国，2014)。选取的三个地级市均属于国家集中连片贫困区(国务院扶贫办，2012)，在农村贫困地区具有较好的代表性。这两次调研项目分别通过了斯坦福大学伦理审查委员会(协议号35921)和四川大学医学伦理委员会(批准号25734)的伦理道德审查。

第一部分数据为2013~2015年在S省南部的11个国家级贫困县开展的农村婴幼儿营养状况调研(数据集一)。项目组于2013年采用多阶段整群抽样方法选择调查了样本农户：首先从S省南部的11个贫困县中选择所有的乡镇作为样本框，共174个乡镇；其次在每个乡镇中，随机选择两个村庄；最后在每一个村庄中，获得所有6~12月龄的婴幼儿名单，将其作为本研究的调查样本。2013年共调查了1834名婴幼儿及其主要照养人。去除2014和2015年流失的样本后，最终有效样本为1802名婴幼儿。该部分样本共追踪访问4次，每次时间间隔为6个月。

第二部分数据来自2016年对S省三个市婴幼儿养育行为的调研(数据集二)。样本选取按照以下标准：(1)选取样本镇，收集三地市贫困县所有乡镇名单。为保证选取样本能够代表农村地区婴幼儿发展现状，项目组制定了两条标准：排除城关镇(城关镇多为县政府所在地，经济较为发达)；排除总人口不足800人的乡镇(出生人口较少，难以达到有效样本量)。(2)抽取样本村。在每个样本镇随机抽取一个样本村。基线调研时为样本村所有6-24个月龄的婴幼儿。该样本共进行了两次追踪，每次追踪相距6个月。在追踪调研时，该村新增的、符合条件的婴幼儿(6-24个月)纳入样本作了基线调研。因此基线调查数据共调查了100个村2920个样本婴幼儿及其家庭。具体样本分布(包括基线调研和追踪调研)如表 1所示。

(二) 数据收集与变量设置

两个调研数据均由同一团队执行，采用了相同的调研流程、培训方式，对关键变量的测量和定义也均相同，因此数据可以合并使用。具体来看，两次数据收集均由两部分构成，一部分是针对婴幼儿家长的结构化问卷，由统一培训后的调查员进行入户访谈。问卷内容包括婴幼儿基本特征(婴幼儿性别、是否早产、是否独生子女、月龄等)、照养人基本特征(婴幼儿父母的教育程度、父母的年龄等)以及家庭特征(家庭经济状况、到村委会的距离等)。另一部分包括婴幼儿生长发育状况测量。婴幼儿生长发育指标测量由统一培训后的西安交通大学医学院的护士完成。血红蛋白测试采用指尖采血，通过HemoCue Hb201型血红蛋白分析仪进行分析。测量结果根据海拔进行了调整。HemoCue Hb201可以快速、准确地测量出血液中的血红蛋白水平，且便于携带和操作。使用身高测量垫(尺)、体重测试仪器测量和收集婴幼儿的身高(长)、体重资料。婴幼儿身高(长)、体重参考WHO的规范进行测量(WHO, 2010; Bloem et al., 2006)，精度分别为0.1cm和0.1kg。

此外，贝利测试员使用贝利婴幼儿发展量表第三版对样本婴幼儿的发展情况进行了测评。该量表于1969年由美国心理协会发布，因其评估全面精准、评分便捷和较高的信度效度，成为目前国际上应用最为广泛的婴幼儿发展量表之一(Cohen and Swerdlik, 2005)。该量表从开发至今，共经过两次修订，于2006年完成对第三版的修订，该版从婴幼儿的认知、语言(包括接受性语言和表达性语言)、运动(包括大运动和精细运动)、社会情感以及社会适应性行为五个领域对婴幼儿发展情况进行了全面和详细的评价。

(三) 统计方法

本研究使用Stata 14.0统计软件对数据进行分析。对于婴幼儿的贫血状况，我们采用描述性统计分析的方法，如无特别说明，在分析婴幼儿贫血基本情况时均采用基线调研数据, 而在涉及时间变化趋势、未来影响等分析时，则同时应用了基线和追踪调研数据(在相关的数据图表中均作了标注说明)。对于婴幼儿贫血的影响因素，我们采用了回归模型进行分析。基本的回归模型如下：

$ Y_{i}=\alpha+b_{1} X_{1 i}++b_{2} X_{2 i}++b_{3} X_{3 i}+b_{4} X_{4 i}+\varepsilon_{i} $

其中，Y_i表示第i名婴幼儿的贫血状况，包括血红蛋白水平和是否贫血(虚拟变量)两个指标；X_1i, X_2i, X_3i, X_4i分别表示四类影响因素，即婴幼儿个体特征、照养人基本特征、家庭特征及喂养行为特征(具体见表 2)。ε_i为残差项。为分析喂养行为与其他影响因素对婴幼儿贫血的交互影响，喂养行为是逐步添加到回归模型中的。此外，所有回归分析均控制了县的固定效应。

三、农村贫困地区婴幼儿贫血情况分析

样本数据中婴幼儿男、女比例约为1 :1，接近自然比例，表明抽样结果相对较好。样本中婴幼儿第一次调研时月龄为4-37个月，平均月龄约为11.9个月。其中，12个月龄及以下的婴幼儿占68%，12个月龄以上的婴幼儿占32%。在所有样本中(包含追踪数据)，婴幼儿的月龄范围为4-42个月。约50%的婴幼儿为家中第一个孩子。样本中80%婴幼儿的第一照养人为母亲；婴幼儿的父亲和母亲受教育程度均不高，具有高中学历水平的均不超过30%。

(一) 农村贫困地区婴幼儿贫血基本情况

表 3呈现了样本地区婴幼儿贫血的基本情况。根据世界卫生组织标准，我们将血红蛋白水平低于110g/L定义为贫血(WHO, 2010)。通过表 3可以看出，样本中44%的婴幼儿患有贫血，平均血红蛋白水平为110.4g/L。世界卫生组织将婴幼儿缺铁性贫血按血红蛋白水平又进一步划分为如下几类：血红蛋白水平在90~110g/L之间为轻度贫血，60~90g/L之间为中度贫血，30~60g/L之间为重度贫血，而＜30g/L为极重度贫血(WHO, 2010)。从贫血的严重程度来看，样本地区婴幼儿主要为轻度贫血，占85%；中度贫血情况占15%；而重度贫血情况相对较少，不到1%；无极重度贫血情况。对于婴幼儿的轻度贫血，通过改善辅食结构、增加含铁食物的摄入是重要的解决方式(WHO, 2001)。

从按性别来看，男性婴幼儿贫血率略高于女性婴幼儿，分别为45%和43%；从严重程度来看，男性婴幼儿中度贫血比例也要高于女性婴幼儿，分别为17%和13%。图 1表示了样本婴幼儿血红蛋白水平的分布情况；其血红蛋白水平在100~120g/L之间较为集中，约占总样本的57%。

(二) 不同特征婴幼儿的贫血情况

下面我们具体看不同特征婴幼儿的贫血情况。首先是婴幼儿的最重要的自身特征之一——月龄。从表 4可以看出，12月龄以下的婴幼儿贫血情况要显著高于12月龄以上的婴幼儿，前者平均贫血率为49.2%，而后者为27.2%，即婴幼儿的贫血呈现出显著的年龄段特征。在婴幼儿自身的特征中，孩次为第一个孩子的婴幼儿贫血率(42%)要显著低于其他孩次(47%)；而是否早产与婴幼儿的贫血情况之间无显著相关关系。

在照养人特征方面(见表 4)，母亲作为第一照养人时婴幼儿的贫血率相对更高，比母亲不是第一照养人时高约10个百分点(分别为47%和36%)。而母亲的受教育程度与婴幼儿的贫血率之间表现出了负相关关系；但是母亲年龄与婴幼儿的贫血率之间无显著相关性。从家庭特征来看，表 4的统计结果表明，家庭收入水平越高，婴幼儿发生贫血的可能性越低。

喂养行为也是影响婴幼儿贫血情况的重要因素。在表 5中本研究重点关注了母乳喂养情况(包括现在是否吃母乳及纯母乳喂养时间两个指标)和辅食添加情况(包括辅食添加种类数和是否6月龄时开始添加辅食两个指标)两个方面、四个指标。从表 5的结果来看，母乳喂养情况与婴幼儿的贫血情况有显著的正相关关系(现在在吃母乳或纯母乳喂养时间越长，则婴幼儿贫血的可能性越高)，而辅食添加情况与婴幼儿的贫血则无显著相关关系。具体来看，昨天吃过母乳的婴幼儿贫血率为56%，昨天没有吃过母乳的婴幼儿贫血率仅为35%，后者相对于前者贫血率低21个百分点。纯母乳喂养时间超过6个月的婴幼儿贫血率要比纯母乳喂养时间少于6个月的婴幼儿高近10个百分点(分别为45%和54%)。当然，这仅是相关关系分析，并不表明母乳喂养对婴幼儿的营养健康有负面影响，也不能完全表明辅食添加对婴幼儿贫血没有影响，更可能是一些内生因素造成的。例如，正在母乳喂养的孩子月龄相对更小，因此更可能贫血，这并非母乳喂养导致的贫血。

(三) 农村贫困地区婴幼儿贫血状况的时间变化趋势

下面从更具体的方面来看婴幼儿贫血率表现出的月龄特征。从图 2可以看出，在5月龄到42月龄之间，婴幼儿的贫血率是先上升而后缓慢下降。具体来看，6月龄前的婴幼儿贫血率相对较低；自6月龄开始，婴幼儿贫血率快速上升，最高至51.5%；自12月龄后，贫血率缓慢下降，至3岁时约在20%-30%之间变动。这一变动趋势的原因在于，婴幼儿在母体中的铁储备在6月龄时基本消耗殆尽，随着婴幼儿的生长，母乳中的铁含量已不能满足生长发育的需要，而此时还没有或刚刚开始尝试添加辅食，婴幼儿从其他食物中获取的铁元素也很有限，因此在6月龄时血红蛋白水平最低。而12月龄后，大部分婴幼儿都已经顺利添加辅食，从多样化的食物中摄取的铁元素也有所增加，因此贫血率得以缓慢下降(WHO, 2001)。

但也需要注意的是，贫血率的下降并非一直持续进行。图 2数据显示，农村贫困地区小学生贫血率(平均年龄为11.6岁，相当于140月龄)为33.3%(Luo et al., 2010; Luo et al., 2012)。这表明，婴幼儿的贫血率自3岁下降至25%以后，如果没有外在的持续干预，可能会一直延续至其儿童期。婴幼儿早期的贫血状况主要由辅食添加不及时、不正确造成；儿童期的贫血原因与之类似，该时期儿童生长发育较快，如果不能进一步改善饮食结构，贫血状况就可能持续存在(Luo et al., 2012; Luo et al., 2010; Li et al., 2017)。

本研究数据涵盖了婴幼儿自2013年到2018年的贫血情况。图 3分析了两个月龄组的婴幼儿贫血情况随年份变化趋势：6-7月龄和23-24月龄。对于6~7月龄组的婴幼儿，其贫血率在2013年为51.5%，而到2018年为59.7%，贫血率有所上升(见图 3实线所示)。而对于2岁左右的婴幼儿，开始由母乳喂养过渡到正常的饮食，从外部摄入的营养元素开始变得稳定，贫血率相对较低。对于23~24月龄组的婴幼儿，其贫血率从2014年的21.6%到2018年的32.3%，贫血率同样有所上升(见图 3虚线所示)。从2013年到2017年，S省农村居民人均收入从6056元增长至10195元，增长了68%；各种相关保障政策也在相继实施，例如免费发放的婴幼儿辅食营养包项目。但经济收入的增加及相关政策的实施，并没有带来婴幼儿贫血状况的显著改善，贫血率也没有随着时间推移而自然下降或消失，反而有所上升，这是由多方面的因素造成的，例如随着经济条件的改善，婴幼儿辅食中添加了更多营养成分并不丰富的制成品(饼干、方便面等)。无论何种原因，都表明对于婴幼儿的贫血问题，需要更多的外部干预而不只是等待其自然改变。

(四) 婴幼儿贫血与认知能力发展之间的关系

随着婴幼儿的成长，其贫血率会有所降低。从最高峰时的53.2%降低至20~30%，这是一个较大幅度的降低。如果贫血率会自然而然降低，那么对于6~12月龄的婴幼儿表现出的高贫血状况需要进行外部干预吗？还是等待其自然降低呢？

表 6分析了6~12月龄的婴幼儿贫血情况与6个月后(第一次追踪)和12个月后(第二次追踪)认知能力得分之间的关系。从表 6可以看出，如果婴幼儿在6~12月龄时贫血，6个月后的认知能力得分与未贫血的婴幼儿并未有显著差异，但12个月后两组之间的认知能力得分表现出了显著差异：6-12月龄时不贫血的婴幼儿认知能力得分显著更高，高约3.5分。这表明早期贫血状况确实影响着婴幼儿的早期发展，这种影响是逐渐显现出来的。因此在6~12月龄期间，也应及早努力改善婴幼儿贫血情况，而不是等待贫血情况随辅食添加自然改善。

四、农村贫困地区婴幼儿贫血情况影响因素的多元回归分析

简单的相关关系分析可能存在内生性问题，不能准确反应各种因素与婴幼儿贫血之间的相互关系。因此，本研究使用最小二乘回归方法进行了多元回归分析，以更准确地分析各种可能的影响因素。本研究中的影响因素包括三类外在影响，即婴幼儿特征、婴幼儿照养人特征和家庭特征，以及一类行为方面的特征，即照养人的喂养行为。描述性统计分析表明，婴幼儿贫血率并非随婴幼儿月龄呈线性变化，而是呈现出年龄段特征，即6~12月龄相对较高，随后逐渐降低。因此在多元回归分析时将这一变量转变为了虚拟变量：若婴幼儿小于12月龄则为1，否则为0。

为了更具体地看喂养行为可能的影响，喂养行为的特征被逐次添加到回归中。在所有的回归分析中，均控制了县的固定效应。具体来看，表 7的结果表明，即使在加入控制变量后，是否第一个孩子、母乳喂养情况等与婴幼儿的贫血情况仍然存在显著的相关关系，且与前文的描述性统计分析结果基本一致。例如，相对于现在没有吃母乳的婴幼儿，现在在吃母乳的婴幼儿贫血率显著高约20个百分点。婴幼儿贫血率平均为44%，即相当于高45%。可见，这些因素都是婴幼儿贫血的重要影响因素，这种稳定的相关关系不受其他因素影响。但在加入其他控制变量后，也有一些影响因素的结果发生了显著变化。母亲是否第一照养人与婴幼儿的贫血情况由显著变为了不再显著(表 7第2列和第5列)。这表明在母亲作为第一照养人时婴幼儿贫血状况更差，主要是因为此时婴幼儿更依赖母乳。在婴幼儿需要从外部获得营养时，如果未能及时从母乳转换到正常饮食，就容易导致婴幼儿出现贫血情况。在将母乳喂养行为方面的特征作为控制变量加入后，婴幼儿月龄对贫血情况影响的系数也大幅下降，这表明婴幼儿贫血表现出的月龄段特征，同样主要是由母乳喂养情况引起的。越小的婴幼儿对母乳依赖越强，向正常饮食过渡的难度越大，从而更容易贫血。

在加入其他控制变量后，辅食添加行为与贫血之间的关系也由不显著变为了显著的负相关(表 7第3列和第6列)。平均来看，每多添加一种辅食，贫血的可能性降低约3个百分点。如果添加4种辅食(世界卫生组织关于辅食多样性的最低标准)，可使贫血率降低约12个百分点，这表明，及时、正确地添加辅食，是改善婴幼儿贫血情况的重要措施。

在描述性统计中，母亲受教育程度与婴幼儿贫血率呈显著负相关；但在多元回归分析中，二者并未呈现显著相关关系(见表 7)。这表明母亲受教育程度并非真正的影响因素，而是在通过其他因素与婴幼儿贫血率产生相互影响。母亲年龄与婴幼儿的贫血率也有显著的负相关关系，母亲年龄越大，婴幼儿患有贫血的可能性越低。一种可能的解释是年龄越大的母亲掌握的喂养知识可能越丰富，从而更能够知道如何预防或应对婴幼儿贫血问题。

在描述统计中，家庭收入与婴幼儿的贫血情况显著相关。但在多元回归分析中(见表 7)，家庭收入与婴幼儿的贫血情况不相关，这表明婴幼儿的贫血并非经济需求方面的因素造成的，不是因为没有经济能力购买相关辅食(例如红肉是铁元素的重要来源)造成的。家庭地理位置代表了出行的方便程度(例如购买水果蔬菜的便利程度等)，这一因素同样不显著，这表明婴幼儿的贫血情况可能也不是因为相关辅食供给不足造成的。

结合上述结果来看，在所有因素中，最重要的还是婴幼儿的喂养行为。改善婴幼儿的贫血状况，重点在于正确的喂养行为。及时、正确地添加辅食，积极促进从母乳向正常饮食的逐渐过渡，是改善婴幼儿贫血状况的重要方式。从影响因素分析来看，实现喂养行为的转变，重点既不在于相关辅食的供给或需求(家庭收入和家庭位置均不显著)，也不在于照养人对相关知识的理解能力(母亲的受教育程度)，而更可能是相关知识供给方面的问题。照养人如果有相关渠道获得这些知识，则越有可能预防和应对婴幼儿贫血问题，例如从经验获得，这是母亲年龄与婴幼儿贫血显著负相关的原因之一。因此，寻找和建立有效的渠道向婴幼儿照养人提供营养健康知识，使照养人有机会接触到这些营养健康知识，可能是改善婴幼儿贫血状况的一个政策选择。

五、总结与建议

本研究运用来自西部农村贫困地区4722名6~37月龄的婴幼儿的跟踪调研数据，分析了反映婴幼儿营养情况的一个重要指标——缺铁性贫血的发生情况及其影响因素。数据表明，西部农村贫困地区婴幼儿贫血仍然是高发问题，平均有44.4%的婴幼儿患有贫血，而对于6~12月龄的婴幼儿贫血率甚至高达49.7%。从贫血发生情况来看，农村贫困地区婴幼儿贫血状况表现出如下几个特点，需要引起注意：一是婴幼儿的贫血状况以轻度贫血为主，饮食、及时地添加辅食、促进从母乳喂养向正常饮食的转变是改善贫血状况的重要方式；二是虽然婴幼儿贫血状况在12月龄后随着辅食添加得到一定程度的缓解，但这种下降趋势并非一直持续，如果没有外在干预，婴幼儿贫血状况会随着婴幼儿成长长期维持在一个较高水平；三是婴幼儿贫血率并没有表现出随经济社会发展、时间推移自然下降的趋势，反而有所上升；四是6-12月龄时的贫血与其发展显著相关，因此该月龄段的贫血也应及早干预。对于社会来说，我们不能等待婴幼儿贫血情况的自然改善，而必须积极制定措施, 主动干预。

从影响因素分析来看，在所有因素中最重要的还是婴幼儿喂养行为。改善婴幼儿的贫血状况，重点在于正确的喂养行为，及时、正确地添加辅食，积极促进从母乳向正常饮食的逐渐过渡是改善婴幼儿贫血的重要方式。若要实现这一目标，重要的是积极、主动干预，寻找有效的渠道向婴幼儿照养人提供营养健康知识，使照养人有机会接触到这些营养健康知识，为家庭喂养提供社会化支持，促进婴幼儿的健康成长。

(致谢 本研究感谢以下项目和机构的支持：北京三一公益基金会“新一代三一青年学者项目”；澳门同济慈善会；浙江省湖畔魔豆公益基金会；The International Initiative for Impact Evaluation (3ie), UBS Optimus Foundation；广州好百年助学慈善基金会；深圳市爱阅公益基金会。)